Format Pengisian Data Keluarga
Nomor Kartu Keluarga : | |
Nama Kepala Keluarga : | |
Alamat : | Jalan |
RT/RW : | |
Dusun/Lingkungan : | |
Desa/Kelurahan : | |
Kecamatan : | |
Kabupaten/Kota : | |
Provinsi : | |
Bulan : | |
Tahun : |
Nama pengisi : | |
Pekerjaan : | |
Jabatan : |
SUMBER DATA UNTUK MENGISI DATA DASAR KELUARGA
1. | |
2. | |
3. | |
4. |
Kepala Keluarga,
Nama & Tanda tangan
.............................................
1 DATA KELUARGA
1.1 Jumlah Penghasilan Perbulan :
1.2 Jumlah Pengeluaran Perbulan :
1.2.a Kategori KK : Pra Sejahtera / Sejahtera 1 / Sejahtera 2 / Sejahtera 3+
1.2.b Penerima Beras Miskin : Ya / Tidak
1.2.c Penerima BLT/BLSM : Ya / Tidak
1.2.d Peserta BPJS/Jamkesnas : Ya / Tidak
1.3 Status Kepemilikan Rumah
1 | Milik Sendiri | 4 | Sewa/Kontrak | ||
2 | Milik Orang Tua | 5 | Pinjam Pakai | ||
3 | Milik Keluarga | 6 | ....................... |
1.4 Sumber Air Minum yang digunakan anggota keluarga
No | Sumber Air Minum | Baik | Berasa | Berwarna | Berbau |
1 | Mata air | ||||
2 | Sumur gali | ||||
3 | Sumur pompa | ||||
5 | PAM | ||||
6 | Pipa | ||||
7 | Sungai | ||||
8 | Embung | ||||
9 | Bak penampung air hujan | ||||
10 | Depot isi ulang | ||||
11 |
Selengkapnya unduh disini
0 Response to "Format Pengisian Data Keluarga"
Post a Comment
Silahkan Berkomentar Sesuai Dengan Topik Pembahasan
Komentar Yang Mengandung Link Aktif Kami Anggap Sebagai Spam..!!